bolnih sindroma ramena

Цитат :

Promjene u mišićno-tetivnoj strukturi ramena jedan su od najčešćih razloga koji dovode do bolnih sindroma ramena

Rijetki su ljudi, osobito nakon tridesete godine, koji barem jednom u životu nisu osjetili bolove u ramenu. Brojni su razlozi koji mogu dovesti do takvog stanja, a klinička slika najčešće se manifestira na dva načina. U prvom slučaju bolovi u ramenima pojavljuju se naglo (akutno), uz ograničenje funkcije ramenog zgloba, koje je obično prolazno, a takvo stanje nazivamo akutno bolno rame. Drugo, vrlo često stanje počinje s manjim bolovima u ramenu i postupno sve većim ograničenjem pokretljivosti ramena, tako da u završnoj fazi gotovo nisu mogući pokreti u ramenom zglobu. Takvo stanje nazivamo smrznutim ramenom.
Nekad se upotrebljavao naziv periartritis ramena, čime se zapravo htjela označiti razlika u odnosu na promjene koje se događaju u samom zglobu, jer se riječ periartritis odnosi na promjene mekih struktura oko samog zgloba. Postoje brojni patološko-anatomski razlozi koji sudjeluju u nastanku obaju sindroma, stoga i izraz periartritis nema više vrijednost kakva mu se nekad pridavala, pa se sve manje rabi u medicinskoj literaturi.

Цитат :

Akutno bolno rame

U uvodu treba spomenuti da je rameni zglob najgibljiviji zglob u tijelu, a zadaću mu je pripremiti šaku za izvođenje najrazličitijih svakodnevnih životnih aktivnosti, ali i mnogih složenih kretnji šake i ramena u različitim zanimanjima, sportovima i sl. Kako bi to bilo moguće, rame je anatomski građeno tako da je relativno velika glava nadlaktične kosti u doticaju s puno manjom zglobnom ploštinom na lopatičnoj kosti. Stoga je rameni zglob prilično nestabilan, pa kad ne bi postojali brojni ligamenti i mišići koji ga okružuju i daju mu dinamičku stabilnost (stabilnost pri izvođenju pokreta), i pri bezazlenoj kretnji rame bi moglo iskočiti iz svog ležišta. To se katkad i događa, kod tzv. habitualne luksacije ramena.

Da se to ne bi dogodilo, uz već spomenute brojne ligamente i mišiće, glavu nadlaktične kosti okružuje mišićno-tetivna struktura (tzv. rotatorna manžeta - sastoji se od četiri mišića), koja daje dodatnu stabilnost ramenu pri izvođenju kretnji. Upravo su promjene mišića koji čine rotatornu manžetu jedan od najčešćih razloga koji dovode do bolnih sindroma ramena.
Pri odmicanju ruke od tijela, u jednom trenutku može doći do uklještenja navedenih tetiva između dva koštana dijela i do njezina oštećenja, u početku obično manjeg stupnja. Pri ponavljanim kretnjama u smjeru odmicanja ruke od tijela ili općenito duljem korištenju ruke pri radu iznad glave, dolazi do daljnjih oštećenja, koja postupno mogu izazvati puknuće (rupture) navedenih tetiva, što se može manifestirati akutnim bolovima u ramenu. Budući da dolazi do sraza ili sudara između navedenih tetiva i koštanih dijelova, to stanje se u engleskoj literaturi u prijevodu naziva sindrom sraza ili sudara.
Drugi, također česti razlozi za pojavu akutnoga bolnog ramena jesu: iritacija sluznih vreća u blizini, stvaranje kalcifikata oko zgloba, najčešće u tetivama rotatorne manžete, iritacija ili upala duge glave tetive mišića bicepsa te brojni drugi rjeđi razlozi.

Sve navedene promjene manifestiraju se manje-više sličnom kliničkom slikom. Bolesnici početak simptoma mogu povezati s nekom brzom kretnjom ili zamahom u ramenu, padom na rame (ali bez znakova prijeloma), a katkad se početak bolesti ne može povezati s nekim poznatim činiteljem.

Bolovi u ramenu izrazito su jaki, tako da bolesnik obično nije u stanju pomaknuti ruku bez dodatnih bolova. Zbog bolova su svi pokreti obično znatno ograničeni i limitirane su osnovne životne aktivnosti, poput odijevanja ili osobne higijene. Tipično je vrlo bolna i ograničena kretnja odmicanja ruke od tijela u rasponu od 60 do 120 stupnjeva, kad se zapravo i događa već spomenuto uklještenje tetive između dvaju koštanih dijelova i tada govorimo o tzv. bolnom luku. Iznad 120 stupnjeva bol se obično gubi ili je blaža (zbog prestanka navedenog pritiska).

Pri pregledu bolesnika, pritiskom na određena mjesta u ramenu, može se pobliže odrediti uzrok boli. Pri zahvaćenosti tetive m. supraspinatusa bolnost je tipično najizraženija u području gornjega vanjskog dijela ramena, pri upali subakromijalne burze bol je lokalizirana malo niže od tog mjesta u projekciji same burze, a pri zahvaćenosti duge glave bicepsa bol je najizraženija u prednjem dijelu ramena.
Bolesnik obično štedi zahvaćenu ruku, koja ostaje priljubljena uz tijelo (abdukcijska kontraktura). Ako takvo stanje dulje potraje ili se ne liječi, može nastupiti trajno ograničenje pokreta u ramenom zglobu u gotovo svim smjerovima.


Postizanje punog opsega pokreta u takvim stanjima može biti znatno otežano i dugotrajno. Upravo je stoga važno započeti liječenje akutnoga bolnog ramena što prije, i to na sljedeći način. Bez obzira na uzrok boli i patološki supstrat, treba smanjiti bolove primjenom lokalnih obloga leda ili se bolno mjesto nekoliko minuta masira ledom, više puta na dan.
Valja spriječiti razvoj prethodno navedene kontrakture primjenom potpazušnog jastučića, čime postižemo odmak ruke od trupa. Stavljanjem jastučića pod pazuh i njegovim postupnim odmicanjem od trupa povećavamo lagano i normalni opseg pokreta.
Primjena nesteroidnih antireumatika (ili analgetika) može pomoći u sprječavanju boli, osobito u prvih nekoliko dana bolesti. Katkad je vrlo korisna i lokalna primjena kortikosteroida u bolno mjesto, koja dovodi do dramatična smanjenja boli i općeg poboljšanja.
Smirenjem akutne faze, preostali bolovi mogu se ublažiti primjenom neke od analgetskih fizikalnih procedura, poput moduliranih struja, TENS-a ili slično. U toj fazi načelno se izbjegava toplina zbog mogućeg pogoršanja ukočenja ramena.
Najvažnija fizikalna procedura svakako je kineziterapija (terapija pokretom ili medicinska gimnastika), čijom primjenom treba vratiti punu pokretljivost ramenu. Vježbe se obično izvode za svakog bolesnika individualno i u rasteretnom položaju.

Sindrom smrznutog ramena (ukrućeno rame, adhezivni kapsulitis) je stanje bolnog i oslabljenog ramena, uz izrazito smanjenje normalna opsega kretnji, koje pogađa 2 do 5 posto populacije. Sindrom rezultira postupnim, vrlo često neprimjetnim ograničenjem pokreta u ramenom zglobu. Zglob postupno postane krut ili ukočen ("smrznut"), pa otud i potječu njegovi nazivi.

Bolesnici vrlo često nisu ni svjesni veličine problema i stupnja ograničenja pokreta. Najčešće se javlja u petoj i šestoj dekadi života, ali moguć je početak u bilo kojoj životnoj dobi. Bolest je najbolje okarakterizirao Codman davne 1934. godine, kad je rekao: "Smrznuto rame teško je definirati, teško liječiti i teško objasniti".

Patoanatomski gledano, dolazi do skvrčavanja fibrozne zglobne čahure ramena, koja postaje manja i neelastična. Stvaraju se brojne priraslice zglobne čahure ramena, zbog čega pokreti u ramenu postaju progresivno ograničeni i bolni. Prevladava ukočenost zgloba, dok su bolovi u drugom planu. Prema novijim definicijama, o "smrznutom" ramenu govorimo kad je opseg pasivnih i aktivnih kretnji u ramenu ograničen u jednakoj mjeri, i to za više od polovice normalnog opsega kretnji.

Postoji primarni i sekundarni sindrom smrznutog ramena. Primarni sindrom razvija se bez poznatog uzroka i ne može ga se dovesti u vezu s nekom drugom poznatom bolešću. Pogađa 2 do 3 posto populacije, javlja se obično nakon 40. godine života i znatno je češći kod žena (omjer 10:3).
Sekundarni sindrom često je zabilježen u sljedećim bolestima: šećerna bolest, moždani udar s klijenuti udova (sindrom se tada obično razvija na zahvaćenoj strani), karcinom pluća, tuberkuloza, infarkt miokarda, bolesti štitne žlijezde, traume, stanja nakon amputacije dojke, vratna spondiloza.

U svih bolesnika bolest prolazi kroz tri faze, koje mogu trajati različito. U prosjeku, bolest može trajati oko dvije godine (prema nekim autorima prosječno oko 30 mjeseci).
U fazi boli javlja se difuzna bol u ramenu koja može trajati mjesecima i postupno se povećava ukočenost ramena. Bolesnici obično primijete da ne mogu zakopčati odjeću na leđima ili dohvatiti stražnji džep na hlačama. Prisutne su i noćne boli uz otežano spavanje na zahvaćenoj strani. Postupno slabe (atrofija) mišići ramenog obruča. Aktivne i pasivne kretnje u ramenu postaju jednako ograničene.
U fazi ukočenosti bol nestaje, pojačava se ukočenost zgloba ramena, nestaju noćne boli. Najizraženiji su ograničeno odmicanje ruke od trupa, vanjska rotacija, manja i unutarnja rotacija. Podizanje ruke iznad razine ramena (elevacija) obično nije izvediva.
U fazi oporavka dolazi do spontanog poboljšanja ili, najčešće uz liječenje, poboljšanja opsega kretnji u ramenu. Sedam do 15 posto bolesnika nikad ne postigne potpun oporavak funkcije ramena, unatoč poduzetom liječenju.

Najvažniji korak u liječenju je točna i pravodobna dijagnoza te što raniji početak liječenja. Lokalna primjena kortikosteroida u zglob ramena te primjena nesteroidnih antireumatika za ublaženje boli mogu biti od koristi, ovisno o stadiju bolesti (korisniji su u prvoj fazi). Ipak, najvažniju ulogu u liječenju sindroma smrznutog ramena ima uporna, dugotrajna i intenzivna fizikalna terapija uz nadzor fizioterapeuta i kod kuće.

Cilj liječenja je postizanje potpuna ili najvećega mogućeg opsega kretnji. Obično, kao uvodne procedure prije kineziterapije, koristimo toplinske procedure (hidroterapiju, ultrazvuk, termoterapijske procedure).
Tvrdokorni slučajevi, koji ni nakon tri mjeseca intenzivne fizikalne terapije ne pokazuju poboljšanje, mogu se liječiti operativnim putem (manipulacija ramena u općoj anesteziji s ciljem postizanja što veće gibljivosti ili artroskopsko opuštanje zglobne kapsule). Ne treba očekivati brze rezultate u liječenju, jer je riječ o tvrdokornoj bolesti. Učinak liječenja može se postići samo uz maksimalno strpljenje liječnika, bolesnika i fizioterapeuta te uporno vježbanje.

Цитат :

Dijagnostički ultrazvuk ramena

Klasično radiološko snimanje zgloba i primjena artrografije (ubrizgavanje kontrasta u zglob ramena) dugo su bile jedine metode prikazivanja zglobnih i okozglobnih promjena u području ramena. Tehničke inovacije proteklih 20-ak godina znatno su poboljšale dijagnostičke mogućnosti, u početku uvođenjem kompjutorizirane tomografije (CT), zatim ultrazvuka (UZV) te na kraju i magnetske rezonancije (MR). Primjena artroskopije (operativna metoda s direktnom vizualizacijom zgloba kroz "prozorčić" u koži) također pruža izvrstan uvid u promjene ramenog zgloba. Korištenjem navedenih tehnika omogućena je bolja vizualizacija kostiju, posebice mekih tkiva, uz znatno veću rezoluciju i senzitivnost pretraga u odnosu na klasičnu radiografiju.


Slično kao klasična radiografija, CT je usmjeren prema dijagnostici koštanih promjena, a dijagnostika mekih tkiva, poput zglobne hrskavice, mišića, tetiva, burzi pa čak i sinovije, uglavnom je u domeni UZV-a i MR-a.
Primjena UZV-a ramena pomaže u brzoj i jednostavnoj orijentaciji o patološkim promjenama, prije svega mekih struktura ramena. Prednosti su: malo prostora za izvođenje, može biti izveden odmah i u kratkom vremenu, neposredno uz bolesnički krevet ili u ambulanti, znatno je jeftiniji od CT-a i MR pretrage i moguće ga je ponavljati bez većih teškoća, neugodnosti ili stresa za bolesnika. U nekim slučajevima pouzdan je gotovo kao MR, omogućujući brze odgovore na pitanja nastala tijekom kliničkog pregleda.

Ultrazvučna glava (sonda) funkcionira i kao odašiljač i primatelj UZV valova, a svojstva prodiranja ultrazvučnih valova znatno variraju prema mediju kroz koji prolaze; od gotovo idealne transmisije kroz vodu do gotovo 100-postotne refleksije kroz zrak. Srećom, tkiva koja pretražujemo u kliničkoj reumatologiji omogućuju dobre uvjete za prodiranje UZV valova, a kost predstavlja granicu na kojoj se ultrazvučni valovi reflektiraju prema UZV glavi, koja sada služi kao primatelj valova.
Zglob ramena idealan je za UZV pretragu, jer je okružen brojnim mišićima i tetivama koje se mogu lako vizualizirati s obzirom na to da se nalaze neposredno ispod kože.

Otkrivanje upalnog procesa, npr. u reumatoidnom artritisu (RA) na zglobovima poput kuka i ramena, klinički može biti znatno otežano zbog priležećih mišića. Zahvaćenost zgloba ramena u RA izaziva neznatnu nelagodu ili bol te tek neznatno ograničenje funkcije u početku bolesti, katkad i dulje. Što ranije postavljena dijagnoza i započeto liječenje upalnog procesa ramena omogućuje i dugoročno povoljniju prognozu funkcije ramenog zgloba. U tom smislu, dijagnostički UZV idealno je sredstvo za "screening" (pretraživanje) primarne dijagnoze i praćenje tijeka bolesti.


UZV prikazi sljedećih patoloških stanja mogu biti od znatne dijagnostičke važnosti u sindromu akutnoga bolnog ramena: prikaz upalno promijenjene i povećane subakromijalne burze ramena, vizualizacija kalcifikata u području mekih struktura ramena, prikaz djelomične ili potpune rupture tetiva rotatorne manžete ramena, izljev u području mekih tkiva ili unutar samog zgloba ramena te upalno promijenjena tetiva duge glave bicepsa s eventualno prisutnim izljevom.
Zaključak je da kod bolesnika s upalnim reumatskim bolestima, u vrijeme postavljanja dijagnoze ili čak sumnje na upalnu reumatsku bolest, nužno je učiniti ultrazvučni "screening" ramena kako bi se što ranije otkrile bilo kakvih upalnih promjena, i to prije nego što se razvije trajno oštećenje zgloba koje poslije uzrokuje simptome.
U sindromu bolnoga ramena (akutna slika i smrznuto rame) primjenom dijagnostičkog ultrazvuka može se u nekim slučajevima utvrditi patološko-anatomski supstrat odgovoran za bolest i na taj način poboljšati dijagnostika i liječenje bolesnika.