Kako se rijesiti boli

Цитат :

Kako se riješiti boli
Autori:
prof. dr. sc. Vida Demarin, dr. med., spec. neurolog
dr. sc. Vanja Bašić Kes, spec. neurolog objavljeno u broju 61 (08/06)

Bol je vrlo čest i subjektivan osjećaj, koji treba objektivizirati kako bi se olakšalo praćenje terapijskog učinka


Bol je najčešći razlog dolaska pacijenta liječniku. U većini slučajeva uzrok mu je poznat, no u katkad je nepoznat ili ga je nemoguće odstraniti.
Bol je subjektivan osjećaj, pa ga svaka individua osjeća na svoj način. Za ocjenu jačine boli koristi se nekoliko subjektivnih i objektivnih skala. Najpoznatija je vizualna analogna skala (VAS), koja se sastoji od linije dužine 10 cm na čijim su krajevima označeni ekstremi boli, a bolesnik treba označiti mjesto na liniji koje odgovara intenzitetu boli. Skala se boduje mjerenjem udaljenosti od točke "odsutnosti boli" do točke koju je bolesnik označio. Numerička skala ocjenjuje jačinu boli na skali od 0 do 10, pri čemu 0 označava odsutnost boli, a 10 najjaču moguću. Taj način objektivizacije boli važan je za praćenje učinka terapije kod bolesnika. Prije početka terapije bolesniku treba uzeti anamnezu, obaviti klinički pregled i po potrebi učiniti dijagnostičku obradu. Nakon toga liječnik donosi odluku o načinu liječenja bolesnika.

Цитат :

Klasifikacija bola

Prema načinu nastanka, bol se dijeli na nociceptivnu, neuropatsku i psihogenu, a prema lokalizaciji na bol u trbuhu, glavi, nogama, leđima itd. Vremenski se dijeli na akutnu i kroničnu.

Akutna bol zaštitni je mehanizam organizma koji ima ograničeno trajanje, a prestaje nakon sanacije ozljede ili oštećenja. Obično je vezana uz ozljedu ili bolest.
Za razliku od akutne, kronična bol traje dulje od četiri mjeseca, tj. i dulje od vremena cijeljenja ozljede. Bolesnici s kroničnom boli imaju velike probleme s nesanicom, a često su prisutni i psihički poremećaji, poput tjeskobe i depresije.

Цитат :

KRONIČNI BOLNI SINDROMI

Prema terminologiji Međunarodne udruge za istraživanje boli (IASP - International Association for the Study of Pain), neuropatska bol definira se kao stanje uzrokovano primarnim oštećenjem ili disfunkcijom živčanog sustava. Ako se oštećenje dogodilo na razini perifernoga živčanog sustava, tada se govori o perifernoj neuropatskoj boli, a u slučaju oštećenja središnjega živčanog sustava govori se o centralnoj boli. Najčešći oblici neuropatske boli su dijabetička i alkoholna polineuropatija, postherpetička neuralgija, neuralgija trigeminusa, centralna bol koja je posljedica multiple skleroze ili preboljeloga moždanog udara.

Цитат :

Polineuropatije

Čest uzrok neuropatske boli su polineuropatije, skupina bolesti koja nastaje zbog oštećenja perifernih živaca, osobito na donjim dijelovima ekstremiteta. Karakterizira ih oštećenje tijela živca, tj. aksona (npr. u dijabetesu, u oštećenju toksinima) ili mijelinske ovojnice (npr. u akutnoj ili kroničnoj upalnoj polineuropatiji, leukodistrofijama ili Guillan-Barreovu sindromu). Najčešći oblici polineuropatije su dijabetička i alkoholna polineuropatija.

Uzroci nastanka su brojni. Najčešće se polineuropatija javlja uz neku sistemsku bolest (poput dijabetesa ili konzumacije alkohola), a od ostalih uzroka može se navesti djelovanje toksičnih supstancija (nikotin, olovo, živa, alkohol), pritiska (koštana izraslina ili osteofit, protruzija diska među kralješcima, priraslice nakon operacije), traume, infektivnog agensa (difterija, lepra, virusne infekcije, HIV infekcije), pojava u sklopu sistemskih bolesti (reumatoidni artritis, nodozni arteritis), zbog metaboličkog poremećaja (šećerna bolest, nedostatak vitamina B12, hiperinzulinizam, porfirija, hepatalna i renalna insuficijencija), neoplastičke infiltracije, paraneoplastičnih stanja te genskih poremećaja (Charcot-Marie-Tooth).

Simptomi polineuropatije su šaroliki i uključuju motoričke, osjetne i vegetativne smetnje. Bolesnik može imati slabost u nogama, pa čak i potpunu oduzetost u najtežim slučajevima. Zbog poremećene inervacije na mišićima se vremenom razvija hipotrofija i atrofija, koje rezultiraju smanjenjem grube mišićne snage. Karakteristika polineuropatije su osjetni podražajni fenomeni, koji uključuju mravinjanje, žarenje, pečenje, utrnulost, osjećaj stezanja. Vrlo je tipična bolna osjetljivost živčanih završetaka u mišićima na pritisak.

Bol je češća noću, a može se pogoršati dodirivanjem zahvaćenog područja. Ako bolest napreduje, javljaju se znaci gubitka osjeta, tipično po distribuciji "čarapa i rukavica". Zbog poremećaja osjetnih živaca javljaju se i smetnje hoda. Bolesnici ne mogu noću spavati.
Zahvaćanje autonomnoga živčanog sustava manifestira se pojavom mokraćne i crijevne inkontinencije, impotencije ili pada krvnog tlaka nakon naglog ustajanja (posturalne hipotenzije). Simptomi se najprije javljaju na donjim (distalnim) dijelovima udova zato što su najprije zahvaćena najduža živčana vlakna. U nekim slučajevima mišićna slabost, a rjeđe poremećaj osjeta, zahvaća proksimalna područja, tj. rameni obruč ili zdjelični pojas.


Razvoj simptoma može biti akutan ili kroničan. Akutan tijek bolesti karakteriziran je naglom pojavom opće slabosti i klonulosti na koje se nadovezuju smetnje osjeta i motorički ispadi. Neurološki simptomi dostižu vrhunac nakon jedan do dva tjedna bolesti. Nekoliko dana ili tjedana simptomi stagniraju i nakon toga se polako počinju povlačiti.

Dijagnostika uključuje detaljnu anamnezu, klinički pregled te dijagnostičke pretrage poput laboratorijskih pretraga, radiološke obrade i elektromioneurografije. Elektromioneurografija je metoda pomoću koje se mjerenjem živčane provodljivosti utvrđuje prisutnost neuropatije i otkriva koji je točno živac zahvaćen te tip pretežito pogođenih vlakana (senzorni ili motorički). Ta pretraga može dati odgovor i na pitanje jesu li nastupila oštećenja tijela živca ili mijelinske ovojnice.
Laboratorijske pretrage uključuju sedimentaciju, kompletnu krvnu sliku, šećer u krvi, jetrene enzime, elektrolite, ureju, kreatinin, B12, folnu kiselinu, reuma faktor te antinuklearni faktor.


Ako te pretrage ne daju odgovor, rade se pretrage koje uključuju kontrolu hormona štitnjače, rtg srca i pluća, UZV abdomena, kontrolu mokraće i krvi na toksične tvari, elektroforezu lipoproteina, obradu likvora i na kraju biopsiju mišića, odnosno živca.

Цитат :

Bol je vrlo čest i subjektivan osjećaj, koji treba objektivizirati kako bi se olakšalo praćenje terapijskog učinka

Dijabetička polineuropatija - Javlja se u oko 65 posto oboljelih od šećerne bolesti. Prvi simptomi uglavnom se javljaju poslije pedesete godine, iako mogu nastupiti i prije. Znaci polineuropatije prisutni su u trećine bolesnika i prije negoli se utvrdi metabolički poremećaj.

Akutna herpes zoster infekcija
u području prsnog koša
Bolest se prepoznaje po karakterističnim simptomima, koji uključuju trnce i osjećaj žarenja u prstima ruku i nogu. Oboljeli imaju osjećaj mravinjanja i žarenja u stopalima, koje je osobito prisutno u mirovanju i noću. Osjet dodira, boli ili temperature promijenjen je u području koje pokrivaju rukavice ili čarape.
Zahvaćanje autonomnoga živčanog sustava praćeno je patološkim promjenama krvnog tlaka, poremećenom funkcijom crijeva i mjehura te smetnjama erekcije i ejakulacije u muškaraca.

U rijetkim slučajevima, neuropatija može blokirati anginoznu bol u prsima koja upozorava na srčanu bolest i infarkt miokarda.
Liječenje dijabetičke polineuropatije uključuje normalizaciju metaboličkih funkcija. Vrlo je važna i redukcija tjelesne težine. Bolna dijabetička polineuropatija liječi se antiepilepticima i antidepresivima. Od antidepresiva najčešće se koriste triciklički antidepresivi (amitriptilin, imipramin, desipramin itd). Najučinkovitiji je amitriptilin u dozi do 60 mg/dan. Lijek se uvodi u liječenje tako da se počinje sa 10 mg/dan navečer, a zatim se doza postupno povećava. Inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina, venlafaksin i duloksetin, pokazali su se učinkovitim i imaju manje nuspojava nego triciklički antidepresivi.


Gabapentin i pregabalin su antiepileptici koji imaju najbolji učinak na liječenje bolne dijabetičke polineuropatije, dobro se podnose i imaju malo nuspojava. U najtežim slučajevima treba razmisliti i o uvođenju opioida. Najčešće korišteni su oksikodon u obliku tableta ili fentanil i buprenorfin u obliku flastera.
Liječenje bolne dijabetičke polinuropatije iznimno je složeno te je potrebno veliko strpljenje bolesnika i liječnika.

Alkoholna polineuropatija - U više od 80 posto alkoholičara razvija se alkoholna polineuropatija perifernog tipa. Bolest počinje postupno, a karakterizirana je pojavom mravinjanja u stopalima, noćnim žarenjem tabana i pojačanim znojenjem. Može se javiti i slabost mišića, ali slabijeg intenziteta nego kod drugih oblika polineuropatije. Točan uzrok se ne zna, iako se pretpostavlja da važnu ulogu u nastanku ima deficitarna prehrana. Liječenje se sastoji u apsolutnoj apstinenciji od alkohola i prehrani bogatoj vitaminima B skupine.

Od nemedikamentoznih oblika liječenja polineuropatija vrlo učinkovitim pokazali su se akupunktura, laser i TENS (transkutana nervna električna stimulacija), koji u 80 posto bolesnika s bolnom, dijabetičkom polineuropatijom dovodi do ublažavanja ili prestanka bolova.
Bolesnicima s ostalim oblicima polineuropatije koji nemaju bolove daju se vitamini iz skupine B (B1 i B12), iako su brojne studije pokazale da je njihova uporaba u liječenju polineuropatija nesvrsishodna.


Fizikalna terapija uključuje kineziterapiju, kojoj je cilj sprječavanje pojave kontraktura, poboljšanje snage mišića, vježbanje osjeta i poboljšanje hodanja. Program vježbi potrebno je prilagoditi svakom bolesniku individualno. Za regeneraciju ovojnice i aksona živca te potpuno iščezavanje simptoma treba oko šest do 12 mjeseci, ovisno o uzroku i težini same polineuropatije. Nažalost, postoje određeni oblici čiji simptomi ne mogu potpuno iščeznuti, pa je cilj terapije ublažiti simptome i poboljšati kvalitetu života bolesnika.

Bol je vrlo čest i subjektivan osjećaj, koji treba objektivizirati kako bi se olakšalo praćenje terapijskog učinka

Цитат :

Postherpetička neuralgija (PHN)

Predstavlja bol koja se javlja mjesec dana nakon cijeljenja krasta nastalih tijekom infekcije herpes zosterom i traje dulje od četiri mjeseca nakon infekcije.
Njezine glavne karakteristike su jaki, razarajući bolovi praćeni poremećajem spavanja, anoreksijom, znojenjem, umorom, konstipacijom i smanjenim libidom. Oboljeli se žale na žarenje, paljenje, pečenje i grčeve u zahvaćenom području. Bol je najčešće lokalizirana u području prsnog obruča, iako se može javiti i u području oka, ekstremiteta ili na bilo kojem drugom mjestu na kojem je prije toga bio herpes zoster. Jedna od karakteristika je i paroksizmalna pojava bolova, koji su često gotovo neizdrživi.

U zahvaćenom području javlja se anestezija, tj. bolesnik ne osjeća dodir na tom dijelu tijelu. Oboljeli mogu osjećati alodiniju, tj. bol čak na dodir plahte ili odjeće.
Rizični čimbenici za nastanak PHN-a su starija životna dob, jaki intenzitet akutne boli i teške promjene na koži. Rizik nastanka nije povećan u imunokompromitiranih bolesnika.

U liječenju PHN-a koriste se četiri skupine lijekova - antidepresivi, antikonvulzivi (gabapentin i pregabalin), opioidi te topički pripravci (5-postotni lidokain ili kapscainska krema). U oboljelih je važno osigurati analgeziju (ublažavanje boli), smanjiti depresiju, zabrinutost i nesanicu. Osim lijekova, koriste se i druge metode liječenja, poput akupunkture, TENS-a, lasera, blokade bolnih točaka anestetikom, itd. Unatoč svim navedenim metodama liječenja, više od 50 posto bolesnika trpi jake bolove.

Цитат :

Neuralgija trigeminusa

Glavna značajka bolesti je jaka i oštra bol, poput strujnog udara, u području petoga moždanog živca (nervus trigeminus). Obično su zahvaćena druga i treća grana živca koje se nalaze u području srednje trećine lica i brade. Bol se javlja spontano ili je isprovocirana dodirom (npr. pranje zubi, dodir itd.).
Bolest je primarna ako nema patološkog supstrata ili je posljedica bliskog kontakta između krvne žile u mozgu i trigeminalnog živca, a sekundarna je posljedica tumora u području stražnje lubanjske jame ili multiple skleroze.
Dijagnoza se postavlja isključivo na temelju opisa boli i neurološkog pregleda. Ne postoje laboratorijski nalazi, elektrofiziološka ili radiološka pretraga koji bi potvrdili dijagnozu neuralgije.

Oprez - Bolesnici s boli u području lica trebaju se obvezno javiti neurologu kako bi se učinila odgovarajuća dijagnostička obrada, postavila dijagnoza i donijela odluka o najboljem načinu liječenja boli u licu.
U liječenju neuralgije trigeminusa lijek izbora je antiepileptik karbamazepin u dozi od 200 do 1200 mg na dan. U slučaju da postoji kontraindikacija za njegovu primjenu, može se pokušati s nekim drugim antiepileptikom, poput oksikarbamazepina (600 - 1800 mg/dan). Uz antiepileptik jako učinkovit način liječenja neuralgije trigeminusa je akupunktura. U najtežim slučajevima, kad lijekovi i akupunktura ne djeluju, može se pokušati s neurokirurškim liječenjem. Neurokirurške metode liječenja su mikrovaskularna dekompresija (odvajanje krvne žile od živca), termokoagulcija ganglija i stereotaktična radiokirurgija. Ako je posrijedi sekundarni oblik neuralgije, treba liječiti uzrok bolesti.

Цитат :

Fantomska bol

Ova vrsta boli javlja se nakon amputacije ekstremiteta. Bolesnici opisuju žareću, paleću, poput grča jaku bol. Katkad se bol opisuje kao sijevajuća, probadajuća i trgajuća. Može se javiti spontano ili nastaje zbog emocionalnog stresa, tijekom mokrenja, kašljanja ili spolnog odnosa.
Liječenje fantomske boli uključuje lijekove koji se koriste i za liječenje drugih oblika neuropatske boli (antidepresivi, antiepileptici), ali važno mjesto zauzimaju i fizikalna terapija, TENS i akupunktura.

Multipla skleroza (MS)

Multipla skleroza je kronična neurološka bolest uzrokovana brojnim demijelinizacijskim promjenama središnjega živčanog sustava. Klinička slika uključuje smetnje vida, motoričku slabost, spasticitet (grčeve), poremećaj mokraćnog mjehura i crijeva, ali i simptome poput poremećaja spavanja, umora i boli. Prema nekim istraživanjima, 40 do 85 posto oboljelih od multiple skleroze pati od nekog oblika akutne ili kronične boli.
U oboljelih valja razlikovati akutnu i kroničnu bol. U akutnu bol spadaju: neuralgija trigeminusa; Lhermittov sindrom, tj. bol koja se javlja pri savijanju vrata prema naprijed (fleksija), a uzrokovana je demijelinizacijom osjetnih živaca u stražnjem dijelu leđne moždine; bolni tonički napadaji; optički neuritis.
Kronični bolni sindrom predstavlja centralnu bol koja nastaje zbog primarnog oštećenja ili disfunkcije središnjega živčanog sustava, bol kao posljedica spazama, kronična bol u leđima i glavobolja.


Liječenje boli - Neuralgija trigeminusa uglavnom se liječi antiepileptikom karbamazepinom, a bolni spazmi antiepilepticima gabapentinom, karbamazepinom ili klonazepamom). Benzodiazepini i baklofen koriste se za liječenje spazmi. Muskuloskeletna bol i bol u križima liječe se nesteroidnim antireumaticim ili acetaminofenom. S obzirom na to da se multipla skleroza liječi kortikosteroidima koji mogu dovesti do osteoporoze, bol povezana s nastankom osteoporoze liječi se lijekovima za osteoporozu, kalcijem i vitaminom D.

Цитат :

Otkriti uzrok, pa liječiti

Bolesnici s akutnom i kroničnom boli trebaju se javiti liječniku obiteljske medicine koji će procijeniti potrebu dodatnoga specijalističkog pregleda (neurologa, internista, kirurga, neurokirurga, itd) ili će odmah ordinirati terapiju. Kad se utvrdi pravi uzrok boli, tj. postavi odgovarajuća dijagnoza, bolesnik se može uputiti u jednu od ambulanti za bol.